Биоэтика

gordon0030@yandex.ru

Архив выпусков | Участники

↓№ 77↑

04.03.2002 Хронометраж

1:05:00

В современной клинической практике существует множество болезненных и спорных проблем. В какой момент начинается жизнь и наступает смерть? Есть ли пределы в поддержании жизни смертельно больного человека? О трансплантологии и клонировании, искусственном оплодотворении и эвтаназии сегодня после полуночи — врач, директор Республиканского Центра Репродукции Человека Андрей Акопян и философ, директор Института Человека Борис Юдин

Обзор темы

Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. Для европейской медицины по сей день сохраняет свою актуальность этика древнегреческого врача Гиппократа (460–370 до н. э.), в особенности его знаменитая «Клятва». После того, как в XVI в. в Европе вышли первые печатные труды Гиппократа («Корпус Гиппократа»), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать «вторым пришествием» Гиппократа. Уже в это время врачи, получавшие степень доктора медицины на парижском медицинском факультете, обязаны были давать «Факультетское обещание» перед бюстом Гиппократа.

В основе этики Гиппократа лежит идея уважения к больному, пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда: Любопытным моментом клятвы является запрет интимных связей врача и больного. Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить как орден или клан.

Наконец, морально-этические аспекты взаимоотношений врача и общества в античной Греции. Общество здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность и бескорыстие врачей. В древнегреческой мифологии особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Но Гиппократ советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить».

• С чем связано появление биоэтики и почему этика Гиппократа не исчерпывала необходимых во врачебной практике требований?

Собственно биоэтика (термин был предложен В. Р. Поттером в 1969 г.) как исследовательское направление междисциплинарного характера сформировалось в конце 60-х — начале 70-х гг. Зарождение биоэтики многие специалисты связывают с эпизодом, в котором появление новой биомедицинской технологии столкнуло людей с совершенно новой морально-этической дилеммой. В одной из больниц Сиэттла (штат Вашингтон) появилась новая по тем временам установка искусственного диализа. Перед врачами встал вопрос: кого из пациентов подключать к аппарату, спасая ему жизнь, а кому будет суждено умереть, так и не дождавшись своей очереди.

Формирование биоэтики обусловлено прежде всего теми изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, сдвигами в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медицинским персоналом. Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Имеет ли женщина право совершить аборт или нерожденный плод должен рассматриваться в качестве личности (пусть хотя и потенциальной) и, следовательно, обладать неотъемлемым правом каждого человека на жизнь? Где, после какой незримой черты кончается человеческое существование, врач становится вправе отключить аппарат искусственного дыхания, не совершая тем самым убийства? Где проходит грань между состоянием психически больного человека, когда он способен контролировать свое поведение и отвечать за свои поступки, и когда болезнь овладевает им в такой степени, что его поведение становится опасным для него самого и для окружающих (следовательно, оправдана его насильственная госпитализация)?

Принципы биоэтики большей частью остаются адекватными этике Гиппократа: непричинение вреда, милосердие, справедливость, но — с признанием автономии пациента. В этике Гиппократа отношения «врач — пациент» строились на основе «сильного» и «слабого», закладывая модель патерналистского подхода в медицине. Дилемма патерналистского и непатерналистского является «сквозной» для всей биоэтики. Патерналистская модель основывается на асимметричности характера моральных взаимоотношений врача и пациента — всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Напротив, непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Когда Зигмунд Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: «Кто вам дал право говорить мне об этом?». Великий борец против всякого самообмана в области секса не нашел в себе силы взглянуть в глаза другой биологической истине — неизбежной смерти. Можно ли открыть больному или родным «страшный» диагноз или надо сохранить его в тайне? Целесообразно ли сообщить больному менее травмирующий диагноз, и какой должна быть мера правды? Мы часто предпочитаем не знать подробностей предстоящего нам лечения и связанного с ним риска. По данным опросов, число пациентов, не заинтересованных в получении информации на эти темы, достигает в России 60%.

Впрочем, даже в Америке, где для большинства людей знание правды о своем состоянии является само собой разумеющимся правом, врачи учитывают культурные факторы. Молодой врач сообщает 68-летнему пациенту китайского происхождения, что у него рак. С точки зрения врача он все делает правильно — реализует право пациента на правдивую и точную информацию о его состоянии. Но сын больного возмущен: он считает, что врач должен был сначала переговорить с членами семьи пациента, а уж они потом сами бы решили, сообщать ли своему родственнику правду и в какой форме. В китайской культуре этической основой принятия решений являются конфуцианство и буддизм, подчеркивающие ценности согласия и подчинения авторитету. Эта традиция прямо противоположна западной модели самостоятельной личности, в которой сокрытие информации рассматривается как нарушение фундаментальных прав личности.

Обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение» всегда составляла особенность профессиональной врачебной этики. Однако реакция пациента на болезнь зависит от его психологического склада и мировоззрения. Например, немецкие психологи, исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, пришли к выводу, что умирающий обычно проходит через пять стадий. Первая — стадия отрицания («нет, не я», «это не рак»); вторая — протеста («почему я?»); третья — просьба об отсрочке («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая — стадия депрессии («да, это я умираю») и последняя стадия — принятие («пусть будет»). Психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. Больные иногда говорят: «За последние три месяца я жил больше и лучше, чем за всю жизнь».

Как поступают врачи? (По данным опроса московских врачей, проведенного комитетом по биоэтике РАН)

Информируете ли вы пациентов о диагнозе и прогнозе? 11% — обычно нет; 19% — иногда; 30% — часто; 40% — почти всегда.

Считаете ли вы, что пациент имеет право знать о безнадежном прогнозе? 46% — нет; 25% — да; 29% — это должны решать члены его семьи.

Сообщаете ли вы своим пациентам об угрожающем жизни диагнозе? 4% — почти всегда; 13% — регулярно; 17% — иногда; 66% — обычно нет.

Особая роль в современной медицине понятий «информированное согласие» и «отказ от лечения» определяется не только распространением правозащитных движений на область здравоохранения, но и многократно возросшей в последнее время актуальностью проблемы ятрогений (буквально: болезней — вызванных врачом). Достаточно указать на такой ятрогенный фактор, как неоправданное нерациональное применение многих лекарств (существует даже форма заболеваний — «лекарственная болезнь»), чтобы отчетливо увидеть, что в медицине второй половины XX в. заповедь «Прежде всего — не повреди» более актуальна, чем во времена самого Гиппократа.

Новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы

Среди таких технологий выделяют:

1. Искусственная инсеминация

Искусственная инсеминация может быть гомологичной — с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной — с использованием спермы донора (ИОД). Донация гамет (спермы, яйцеклеток), которая является одной из форм донации генетического материала стоит особняком в ряду аналогичных явлений в медицинской практике. Если, например, нравственный характер безвозмездного донорства крови в настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнений, то относительно донорства спермы или яйцеклеток имеются противоречивые оценки.

К сожалению, предусмотренные меры защиты родившихся с помощью ИОД детей от возможной в будущем дискриминации чреваты серьезными противоречиями. Существует мнение, что «современная позиция и право усыновленных детей на получение информации о своих биологических родителях должны быть распространены и на детей, рожденных с помощью ИОД». По крайней мере, супруги-заявители должны быть надлежащим образом проинформированы и подготовлены врачом, проводящим ИОД, к необходимости разрешать в будущем противоречия, содержащиеся в концепции анонимности доноров спермы.

В Российской Федерации донорами спермы могут быть как холостые мужчины, так и состоящие в браке. К сожалению, во втором случае позиция жены донора у нас совершенно не принимается во внимание. В некоторых других странах жена донора должна подтвердить, что факт донации спермы ее мужем не будет использован ею как причина будущих семейных разногласий. Хорошо известно, что коммерциализация трансплантации, торговля органами и тканями повсюду считаются безнравственными. Сама по себе сумма вознаграждения донору спермы в 30 руб. в ценах 1989 г. (и эквивалентная — 30? — сумма в настоящее время) может интерпретироваться как компенсация за потраченное время и доставленные неудобства (в том числе морального характера).

Допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины? В разных странах этот вопрос решается по-разному. Иногда за одинокими женщинами не признается право на искусственное оплодотворение; в других странах такой нормы нет. В связи с этим Швецию, например, принято называть страной «репродуктивного туризма», в которую с целью пройти ИОД приезжают женщины из стран с более строгими законами.

2. Экстракорпоральное оплодотворение

Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение «в пробирке» (in vitro fertilisation), иначе называемое «экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона» (ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, а практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах ХХ в., когда американские ученые осуществили «зачатие в пробирке».

Показанием к применению ЭКО и ПЭ является прежде всего абсолютное бесплодие женщины, например, при отсутствии у нее труб или яичников (в последнем случае используются донорские яйцеклетки). По расчетам отечественных специалистов, в России имеется примерно 3 миллиона женщин детородного возраста, страдающих абсолютным бесплодием.

Для повышения вероятности успеха при проведении процедуры ЭКО и ПЭ приходится создавать не один эмбрион, а сразу несколько. С этой целью, как правило, в программе ЭКО и ПЭ применяется лекарственная стимуляция суперовуляции, что обеспечивает множественный рост фолликулов. В результате гормонального «подстегивания» биологических процессов в яичниках женщины удается получить в одном цикле от нескольких до десяти и более яйцеклеток. Наиболее частым осложнением столь «агрессивного» вмешательства в биологию человека является синдром гиперстимуляции яичников, который в ряде случаев (2–9%) характеризуется асцитом, затруднением дыхания, увеличением размеров яичников до 12 см со множеством фолликулов и кист. Лечение синдрома иногда требует хирургического вмешательства.

В процессе проведения ЭКО и ПЭ приходится осуществлять целую серию манипуляций с яйцеклетками и сперматозоидами до момента их слияния. Допустимо ли вообще подобное манипулирование с гаметами человека? Через сутки с небольшим после оплодотворения (образования зиготы) происходит первое в жизни нового биологического образования клеточное деление на 2 бластомера, а к концу третьих суток уже образуется 8 бластомеров (клеток). В соответствии с рекомендациями отечественной Инструкции по применению метода ЭКО и ПЭ стадии 2–4-8 бластомеров считаются оптимальными для переноса в матку. На этой стадии от манипуляций с гаметами медики переходят к манипуляциям с эмбрионами. При этом приходится сталкиваться с теми же самыми философскими, морально-этическими вопросами, которые имеют давнюю традицию обсуждения в связи с искусственным прерыванием беременности: «Каков онтологический и моральный статус эмбриона?», «С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?», «В каком объеме он обладает правами человека?»

В литературе по биоэтике на вопрос о том, с какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом, даются различные ответы: с момента зачатия, когда возникла уникальность будущего человека в генетическом плане; с 14-го дня, когда и в условиях естественного развития происходит имплантация зародыша в матку и когда выделяются собственно зародышевые клетки («первичная полоска»); после 30-го дня, когда начинается дифференцировка центральной нервной системы; с 7–8 недель, когда зародыш начинает реагировать на раздражители; после 7 месяцев, когда формируется сосательный рефлекс и плод приобретает способность жить вне тела матери.

Стимулируя гиперовуляцию, врачам удается извлечь из организма женщины несколько (иногда до 10 и более) яйцеклеток. В целях повышения вероятности оплодотворения все яйцеклетки подвергаются инсеминации, и большинство из них становятся зиготами. Чтобы повысить вероятность беременности, в полость матки переносят несколько эмбрионов. С целью избежать негативных последствий многоплодной беременности, если после переноса в матку одновременно приживается более трех эмбрионов, часть из них абортируется.

Много споров ведется относительно судьбы оставшихся «избыточных» оплодотворенных яйцеклеток (подвергнутые криоконсервации, они могут долго сохраняться). Если беременность не наступает сразу, то они могут быть использованы в последующих циклах (в одном случае в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН беременность наступила только после 8-ой попытки). Если же беременность наступает, то «избыточные» оплодотворенные яйцеклетки оказываются буквально «лишними»).

3. Суррогатное материнство

Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемого «суррогатного материнства». В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины — «матери-носительницы», «женщины-донора», «временной матери» и т. п.; при этом социальной матерью — «арендатором», нанимателем — может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося благодаря подобным манипуляциям, может оказаться пять (!) родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор утробы) и 2 социальных — те, кто выступает в качестве заказчиков.

Привлекательность суррогатного материнства в случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие матки у женщины, очевидна. Известны случаи, когда своеобразную донорскую функцию «матери-носительницы» выполняла мать или сестра страдающей бесплодием женщины. Родственные связи при этом оказываются чрезвычайно запутанными — «мать-носительница» оказывается в определенном смысле как матерью, так и бабушкой родившегося ребенка, а также не только матерью, но и сестрой женщины-«заказчицы». Чаще, однако такая практика осуществляется на основе контракта, который предусматривает оплату услуг и «женщины-носительницы», и врача, а также юриста, составляющего контракт (в США в конце 80-х гг. общая стоимость «суррогатного материнства» в 30 тыс. долл. распределялась между ними соответственно: 10 тыс. долл., 10–15 тыс. долл. и 5–10 тыс. долл.).

Смерть и умирание. Эвтаназия.

Для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных или (для кочевых племен) не забирать их с собой при смене места стоянки. Хорошо известен обычай древнегреческой Спарты, где слабых, болезненных детей, а иногда девочек, сбрасывали в пропасть. Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона до Сенеки оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой — его моральный долг. Для этого обычно применялся яд цикуты (болиголова), который принял и сам Сократ по приговору афинского суда.

Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, с самого начала выступило против самоубийства, вызванного страданиями или отчаянием. Эта позиция бескомпромиссного отвержения самоубийства и эвтаназии никем не оспаривалась долгое время. И лишь примерно сто лет назад, в условиях падения религиозности и распространения эволюционизма, получают распространение представления о добровольной эвтаназии, о праве автономной личности окончить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращает эту жизнь в страдание и лишает какой бы то ни было пользы для других.

В первой половине нашего столетия единственной страной, где эвтаназия осуществлялась в массовых масштабах, оказалась нацистская Германия. Это была государственная политика недобровольной эвтаназии, направленная против тех, кто был экономическим бременем для общества (в приведенном выше перечне это — второе значение термина «эвтаназия»). Не без влияния ученых и врачей, широко пропагандировавших идеи «расовой гигиены», Гитлер в сентябре 1939 г., незадолго до вторжения в Польшу, издал указ о регистрации детей, страдающих монголоидностью, гидроцефалией, параличом и уродствами. 5 тыс. из них были подвергнуты эвтаназии, получив сверхдозу фенобарбитала.

Одним из различений, особенно широко использовавшимся лет двадцать-тридцать назад, является различение активной и пассивной эвтаназии. Пассивная эвтаназия — это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается. Активная эвтаназия — это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например, путем инъекции средства, вызывающего летальный эффект.

Бурные дискуссии вызывает практика активной эвтаназии, с начала 90-х годов узаконенная в Голландии, где таким путем уже было умерщвлено около 16 тыс. пациентов. И хотя во многих странах мира существуют общественные движения, требующие узаконить активную эвтаназию, пока что им не удалось добиться заметных успехов. Согласно данным социологических опросов, проводившихся в разных странах, в том числе и в России, врачи намного более негативно относятся к эвтаназии, чем население в целом. Впрочем, как показывают данные опроса, проведенного среди московских врачей, более молодые врачи чаще считают эвтаназию допустимой в исключительных случаях, чем врачи более старших возрастных групп.

Генетическое картирование и евгеника

В самое последнее время, в связи с тем, что расшифровка структуры человеческого генома в первом приближении считается законченной, встает вопрос о новых направлениях геномных исследований. В этой связи начинают активно обсуждаться перспективы геномной идентификации индивида. Замысел состоит в том, что в принципе для каждого человека можно будет создавать нечто вроде геномного паспорта, который позволит однозначно идентифицировать этого человека. Этот метод сулит колоссальные перспективы в области медицины — не только такие, как генная диагностика различных заболеваний, но и, скажем, возможности точного индивидуального подбора как методов терапии, так и лекарственных средств (фармакогенетика), создания индивидуальных банков тканей и клеток и т. п.

Вместе с тем генная идентификация может применяться и далеко за рамками медицины. Уже известно ее использование в криминалистике, при установлении родства и при опознании погибших в чрезвычайных ситуациях. Но сегодня в повестку дня встает вопрос и о генетическом тестировании на предмет способности человека к тем или иным видам деятельности. А эта тематика подозрительно близка к евгенике, которая после хорошо известных событий ХХ века в США, нацистской Германии и некоторых других странах Запада, пользуется очень недоброй славой.

Термин «евгеника» предложен в 1883 году Френсисом Гальтоном, кузеном Ч. Дарвина, который известен также благодаря многим другим открытиям, например, методу идентификации личности путем сличения отпечатков пальцев. По Гальтону, евгеника призвана разрабатывать методы социального контроля, которые «могут исправить или улучшить расовые качества будущих поколений, как физические так и интеллектуальные». По мнению сторонников евгеники, общество за счет развития медицины, социальной поддержки инвалидов и улучшения качества жизни ослабило действие естественного отбора, в результате чего возникла опасность расового вырождения. «Субнормальные» индивиды участвуют в размножении, «засоряя» генофонд нации недоброкачественными генами. Евгенические методы направлены на то, чтобы остановить генетическое вырождение населения.

Первый закон о принудительной стерилизации был принят в США в штате Индиана в 1907 году. Он разрешал ее по генетическим основаниям. Подобные законы потом были приняты еще почти в тридцати штатах. Всего до второй мировой войны в США было зарегистрировано около 50 000 случаев принудительной стерилизации. Идеи евгеники оказали существенное влияние на формирование фашистской расовой теории. Германскими специалистами в области евгеники были введены понятия «генетического здоровья» нации, разработана специализированная отрасль превентивной медицины — «расовая гигиена». В 1933 году в Германии был принят «Закон о защите потомства от генетических заболеваний», применение которого привело к более чем 350 000 случаев насильственной стерилизации. Генетическое консультирование в нацистской Германии было обязательным условием для получения разрешения на вступление в брак.

Более цивилизованные формы евгеника как форма государственной политики приобрела в последние годы в Сингапуре. С 1982 года в стране действует особая программа, стимулирующая плодовитость образованных женщин и стремящаяся ограничить ее среди необразованных. Правительство предоставляет безвозмездную ссуду женщине для приобретения дешевой квартиры в построенном за счет государства доме при соблюдении следующих условий: возраст до 30 лет, не более двух детей, невысокий уровень образования, доход не выше 300 долл. в месяц и согласие на стерилизацию.

Евгенические умонастроения имеют довольно широкое распространение в современном российском обществе. Как свидетельствуют данные опроса населения России, проведенного в 1995 году Российским национальным комитетом по биоэтике и Всероссийским центром изучения общественного мнения, 56% опрошенных по общероссийской выборке согласились с мнением, что населению России угрожает опасность физического вырождения, и только 21% выразили несогласие с этим. Около трети населения высказалось в пользу применения насильственной стерилизации наркоманов, больных СПИДом, психиатрических больных.

Моральные проблемы трансплантологии

• Морально ли тратить деньги на трансплантологию?

Первой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой в России. Пересадки органов — это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и неродственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу коммерциализации, купли-продажи, вымогательства органов и тканей, справиться с которой будет очень и очень непросто.

Этические проблемы пересадки органов от трупов:

• моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);

• проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии;

• этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике.

• Проблема надежности и независимости постановки диагноза смерти мозга. Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния интересов «заготовителей» органов и тем самым обеспечивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских организаций, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов.

Моральные проблемы ксенотрансплантации

Ксенотрансплантациями называются пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксенотрансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Этот дефицит в немалой степени порождается и усиливается успехами самой же трансплантологии. В США в листах ожидания для трансплантации находится 40 000 человек, в то время как в прошлом году было получено только 8 000 донорских органов. Более 3 000 человек умерло, не дождавшись подходящего органа.

Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие их эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников прав животных. Наряду с этим та же эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в отношении домашних животных.

Одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций — как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними.

При этом ряд вирусов (обычно речь идет о ретровирусах), безвредных для свиней, попав в необычные условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Например, СПИД, вероятно, возник вследствие попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может «обогатить» себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадке органов и тканей от животных. Если учесть, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает.

Медико-биологические исследования на человеке и на животных

Еще древнеримский врач и ученый Цельс (1 в. до н. э.) специально обсуждал вопрос допустимости экспериментирования на человеке и вообще на живых существах. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в. до н. э.) проводил их на рабах и на животных. А в XVI в., когда французский король Генрих II получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны.

Современная история обсуждения этих проблем начинается, пожалуй, с момента окончания Второй мировой войны. Именно в это время, а точнее — в ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей. Среди них были такие, как изучение реакции организма на большие высоты и разреженный воздух: на испытуемых — узниках концлагеря Дахау — имитировалось действие недостатка кислорода в атмосферных условиях на высоте 12 км. Обычно через полчаса испытуемый умирал; при этом в протоколе эксперимента тщательно фиксировались последовательные стадии его мучений (такие, как «спазматические конвульсии», «агоническое конвульсивное дыхание», «стоны», «пронзительные крики», «конвульсии рук и ног», «гримасы, кусание собственного языка», «неспособность реагировать на речь») и регистрировались данные электрокардиограммы. Изучались также реакции организма на переохлаждение, для чего испытуемых в голом виде выдерживали на морозе до 29 градусов в течение 9–14 часов, либо на несколько часов погружали в ледяную воду.

В том же концлагере проводились опыты, в ходе которых свыше 1 200 человек было заражено малярией. Непосредственно от инфекции умерло 30 испытуемых, от 300 до 400 — от вызванных ею осложнений, многие другие — от передозировки неосальварина и пирамидона. В Заксенхаузене и других лагерях проводились эксперименты с горчичным газом: испытуемым преднамеренно наносились ранения, а затем раны инфицировались горчичным газом. Других этот газ заставляли вдыхать или принимать внутрь в сжиженном виде. «Экспериментаторы» сообщали о том, что при введении газа в раны на руках руки сильно опухают и человек испытывает чрезвычайные боли.

В ходе экспериментов, проводившихся в основном на женщинах в лагере Равенсбрук, изучались раневые инфекции, а также возможности регенерации костей, мышц и нервов и трансплантации костей. На ногах испытуемых делались надрезы, а затем в раны вводились бактериальные культуры, кусочки древесной стружки или стекла. Лишь спустя несколько дней раны начинали лечить, проверяя те или иные способы. В иных случаях раны заражались гангреной, после чего одних испытуемых начинали лечить, а других — из контрольных групп — оставляли без лечения.

В Дахау изучались возможности использования для питья морской воды. При этом одной группе испытуемых вовсе не давали воды, другая пила обычную морскую воду, третья — морскую воду, содержащую соль, но лишенную соленого вкуса, а четвертая — обессоленную морскую воду. Эксперимент проводился в течение 4 недель на 40 испытуемых. Специально обсуждался вопрос о том, на ком должны ставиться опыты — на евреях или на цыганах, поскольку некоторые «специалисты» сомневались, будут ли применимы к немцам данные, полученные в экспериментах на цыганах. В конце концов Гиммлер лично принял решение проводить опыты на цыганах.

В других экспериментах на узниках концлагерей изучалась инфекционная желтуха; разрабатывались методы дешевой, нечувствительной и быстрой стерилизации людей; проводилось массовое заражение людей тифом; изучались скорость и характер действия ядов, которые в концлагере Бухенвальд подмешивались в пищу русским военнопленным; проверялось воздействие на организм соединений фосфора, содержащихся в английских зажигательных бомбах.

Эти и многие другие данные, подтвержденные в ходе Трибунала документами и свидетельскими показаниями, подняли вопрос о проблеме защиты прав испытуемых, необходимости ограничить проведение исследований на человеке определенными рамками. В ходе Нюрнбергского процесса был разработан документ, получивший название «Нюрнбергского кодекса» и явившийся по существу первым международным документом, содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследований на людях, среди которых — «необходимость добровольного согласия объекта эксперимента» на участие в исследовании, его дееспособность и информированность в том, что составляет сущность предмета эксперимента.

Довольно долгое время, впрочем, Нюрнбергский кодекс не привлекал сколько-нибудь серьезного внимания ученых-медиков. Неожиданно в 1966 году появляется статья Гарвардского анестезиолога Генри Бичера «Этика и клинические исследования», где описывается 22 имевших место в США случая проведения исследований «с риском для жизни или здоровья испытуемых» без информирования их об опасностях и без получения их согласия. В одном случае речь шла об исследовании, проводившемся в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым и одряхлевшим пациентам одной из нью-йоркских больниц.

Сравнительно недавно стали появляться документированные свидетельства того, что такого рода эксперименты проводились и в бывшем СССР. Так, с 1926 года в системе органов госбезопасности велись работы по производству ядов, которые не оставляли бы следов в организме, а впоследствии — и медикаментов, под действием которых человек давал бы «откровенные» и «правдивые» показания. Действие этих средств проверялось на испытуемых — в основном подследственных и заключенных. Сообщалось и о том, что в ходе испытаний ядерного оружия на военнослужащих изучалось действие радиации.

Статья Г. Бичера и другие аналогичные публикации привлекли широкое внимание к проблемам этического и правового регулирования экспериментов на человеке. В этой связи особую значимость приобрела, наряду с Нюрнбергским кодексом, принятая в 1964 г. Хельсинкская Декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА).

Вопросы для дискуссии:

• История медицинской этики и биомедицинских экспериментов на человеке и животных. (Практика «евгеники» — опыт нацистов, японцев, советских атомщиков — «жуковский» марш-бросок через эпицентр ядерного взрыва через пару часов, американцев — дефолианты и т. п.).

• Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений.

• Новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы.

• Медицинская генетика и этика.

• Смерть и умирание. Эвтаназия. (Каким должно быть определение смерти и отвечающий ему критерий смерти, с наступлением какого состояния врачи вправе прекратить эту борьбу, то есть им дозволено приостановить усилия по поддержанию жизни)

• Моральные проблемы трансплантологии (справедливость в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации, моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей).

• Этические проблемы оказания психиатрической помощи.

• СПИД: морально-этические проблемы.

• Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке и на животных. (Конвенция Совета Европы 1996 г. «О правах человека и биомедицине»).

• Фармацевтический бизнес и врачебная практика (внушение пациенту необходимости применения новых, все более дорогих препаратов);

• Эгоизм исследователя и коммерческое нетерпение фармацевтических гигантов, сплошь и рядом порождающие применение недостаточно проверенных препаратов;

• Методологическая бедность химиотерапии (опыта на сотне белых мышек считается довольно, лечение ткани или органа некорректно отождествляется с лечением организма, в силу чего недооцениваются или игнорируются побочные эффекты).

Библиография

Акопян А. С. Демография и политика//Общественные науки и современность. 2001. № 2.

Акопян А. С., Правоторов В. Ф. Человек и человечество в новом столетии//Наука и религия. 2001. № 8.

Баев А. А. «Геном человека»: некоторые этико-правовые проблемы настоящего и будущего//Человек. 1995. № 2.

Биомедицинская этика/Под ред. В. И. Покровского. М., 1997.

Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы: Материалы «Круглого стола»//Вопросы философии. 1992. № 6.

Введение в биоэтику/Под ред. Б. Г. Юдина и П. Д. Тищенко. М.: Прогресс-Традиция, 1998.

Вересаев В. В. Соч. в 4-х томах. Т. 1. М., 1985.

Гинтер Е. Выступление на круглом столе «Не хотим быть клонами! (Проблемы современной евгеники)»//Человек. 1996. № 4.

Гиппократ. Избранные книги. М., 1994.

Искусственные органы/Под ред. В. И. Шумакова. М., 1990.

Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины. Овьедо, 1997.

Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995.

Попова Л. М. Смерть мозга/Большая медицинская энциклопедия. М., 1986. Т. 20.

Уиклер Д., Брок Д., Каплан А. и др. На грани жизни и смерти: Краткий очерк современной биоэтики в США. М., 1989.

Энгельс Е.-М. Этические проблемы ксенотрансплантации//Человек. 1998. № 2.

Эфроимсон В. П. Гениальность и генетика: Родословная альтруизма. М., 1998.

Тема № 77

Эфир 04.03.2002

Хронометраж 1:05:00

www.ntv.ru

Сайт управляется системой uCoz